Darmkrebs

Unterthemen auf dieser Seite:

• Fachübergreifende Zusammenarbeit bei Darmkrebs
• Wie viel Darm muss entfernt werden?
• Welches Operationsverfahren ist das richtige?
• Wann ist beim Enddarmkrebs der Schließmuskel gefährdet?
• Wann wird ein künstlicher Darmausgang angelegt?
• Was ist, wenn der Tumor bereits gestreut hat?
• Erfahrung des Chirurgen und Rolle für die Prognose?
• Was ist, wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann?

Fachübergreifende Zusammenarbeit bei Darmkrebs

Die vollständige operative Entfernung des Darmkrebses gibt Ihnen die Chance, für immer von der Tumorerkrankung geheilt zu werden. Eine Heilung ist unter bestimmten Voraussetzungen auch dann möglich, wenn bereits Tumorabsiedlungen (Metastasen) in der Leber oder Lunge vorliegen. Dennoch kann es zu einem Rückfall der Tumorerkrankung kommen. Um die Wahrscheinlichkeit dafür so gering wie möglich zu halten, kommen moderne Therapieprotokolle zur Anwendung, die oftmals die Operation mit anderen Therapieformen kombinieren (Chemotherapie, Bestrahlung). Wir betrachten deshalb eine intensive fachübergreifende Zusammenarbeit mit Onkologen, Strahlentherapeuten, Gastro­enterologen und Radiologen als selbstverständlich.

Die Behandlungsstrategien beim Dickdarmkrebs und Enddarmkrebs unterscheiden sich in einigen Punkten. Liegen beim Dickdarmkrebs keine Absiedlungen in Lymphknoten vor, ist die Therapie mit der Operation abgeschlossen. In allen anderen Fällen sollte zur Sicherheit eine Chemotherapie an die Operation angeschlossen werden.

Beim Enddarmkrebs wird nur in frühen Tumorstadien primär operiert. Oftmals sind jedoch schon in der bildgebenden Diagnostik Absiedlungen in Lymphknoten zu erkennen oder der Tumor durchbricht die Darmwand. In solchen Situationen sollte vor der Operation eine Vorbehandlung mit einer Kombination von Bestrahlung und einer milden Chemotherapie empfohlen werden. Im Anschluss daran erfolgt die Operation mit einer weiteren Phase einer ambulanten Chemotherapie.

Wenn der Darmkrebs bereits in die Leber gestreut hat, entfernen wir in geeigneten Situationen den Darmkrebs und seine Absiedlung(en) gleichzeitig. In anderen Fällen wird es sinnvoller sein, die Eingriffe an Darm und Leber getrennt durchzuführen. Wir werden mit den Onkologen, Gastroenterologen und Radiologen auch besprechen, ob die chirurgische Therapie mit einer Chemotherapie kombiniert werden sollte.

Jetzt verstehen Sie, warum wir in unserem Darmzentrum derart komplexe Therapiepläne regelmäßig in Tumor­konferenzen fachübergreifend erörtern. Hier stehen für Ihre Behandlung ausgewiesene Spezialisten aus jedem Fachbereich zur Verfügung, um in allen erdenklichen Stadien einer Darmkrebserkrankung die bestmögliche Therapie sicherzustellen.

Wie viel Darm muss entfernt werden?

Die vollständige operative Entfernung des Darmkrebses bietet die Aussicht auf eine definitive Tumorheilung. Hierbei hat der Bauchchirurg die Möglichkeit zu berücksichtigen, dass es bereits zu Tumorabsiedlungen in benachbarte Lymphknoten gekommen sein könnte. Eine solche Situation ist bei der Operation nicht eindeutig einzuschätzen und kann letztendlich erst durch Untersuchung der Lymphknoten unter dem Mikroskop durch den Pathologen geklärt werden. Deshalb muss der Chirurg den Eingriff strategisch so planen, wie wenn Lymphknoten­absiedlungen vorhanden wären: So ist mit dem Darmkrebs auch das gesamte Lymphabflussgebiet (Lymphbahnen und Lymphknoten) mitzuentfernen, um keinen Tumor versehentlich zurückzulassen.

Da das Lymphabflussgebiet entlang der Gefäße gelegen ist, die das Blut zum Darm hinführen (Arterien), müssen diese Gefäße mit dem Darmkrebs mitentfernt werden. Dies bedeutet zwangsläufig, dass die Länge des zu entfernenden Darmsegments nicht von der Tumorgröße bestimmt wird, sondern vom Versorgungsgebiet der Darmgefäße. In der Regel werden also bei einer Standardoperation etwa 30-50 cm Darm entfernt, unabhängig davon, ob der Tumor selbst nur wenige Millimeter oder mehrere Zentimeter groß ist. Die Anzahl der mit dem Darmpräparat entnommenen Lymphknoten sagt somit auch etwas über die Radikalität der Tumoroperation aus.

Welches Operationsverfahren ist das richtige?

Prinzipiell können Eingriffe beim Darmkrebs mit zwei unterschiedlichen Operationsverfahren durchgeführt werden:

• „offen“ mit Bauchschnitt
• „minimal-invasiv“, „laparoskopisch“ (auch Schlüsselloch-Chirurgie genannt)

Beide Operationsverfahren sind im Hinblick auf eine mögliche Tumorheilung gleichwertig. An einem erfahrenen Zentrum wie an unserer Abteilung werden beide Verfahren in der Routine angewendet. Beim minimal-invasiven Verfahren ist das kosmetische Ergebnis etwas schöner (einzelne kleine Hautschnitte). Zudem unterstützen weniger Schmerzen und ein frühzeitiger Stuhlgang den postoperativen Heilungsverlauf. Allerdings dauert die laparoskopische Operation etwas länger und stößt bei großen und/oder ungünstig gelegenen Tumoren sowie bei stark übergewichtigen Patienten an ihre technischen Grenzen, so dass sie nicht bei jedem Patienten gleich gut anwendbar ist. Gerne beraten wir Sie, welches chirurgische Verfahren in Ihrer individuellen Situation am besten geeignet ist.

Tief gelegene Enddarmtumore in einem ganz frühen Tumorstadium (oberflächlich, klein, endoskopisch nicht abtragbar ohne Lymphknotenabsiedlungen) können unter bestimmten Voraussetzungen über den After lokal entfernt werden, ohne den gesamten Enddarm opfern zu müssen („transanale Vollwandexzision“). Hierbei wird der Tumor mit der gesamten Dicke der Darmwand als ein einziges Präparat herausgeschnitten. Da die Lymphabflusswege nicht mitentfernt werden, ist vor der Operation eine fundierte Ausbreitungs­diagnostik sowie Klassifizierung des Tumors durch den Pathologen Grundvoraussetzung, um Lymphab­siedlungen auszuschließen.

Wann ist beim Enddarmkrebs der Schließmuskel gefährdet?

Wenn der Enddarmkrebs operativ entfernt wird, sollte der Tumor im Präparat rundherum von einem Saum an gesundem Gewebe umgeben sein. Je größer der Abstand zwischen Tumorrand und dem Präparaterand in allen drei Ebenen ist, desto größer ist die Sicherheit, dass der Krebs lokal vollständig entfernt wurde. Dieses Ziel ist bei Tumoren im oberen und mittleren Enddarmdrittel fast immer zu erreichen. Bei ganz tief zum Beckenboden oder Schließmuskel hin gelegenen Enddarmtumoren kommt es allerdings manchmal schon auf jeden Millimeter an: Der Sicherheitsabstand zum Tumor sollte am entnommenen Präparat wenigstens 1 cm betragen, um keinen Tumorrückfall zu riskieren und den Schließmuskel sinnvoll erhalten zu können.

In „kritischen“ Situationen versuchen wir, vor der Operation den Tumor durch eine Vorbehandlung mit kombinierter Strahlentherapie und Chemotherapie zu verkleinern, um so mehr Sicherheitsabstand zu erzielen und den Schließmuskel gegebenenfalls erhalten zu können. Darüber hinaus sind in diesen Grenzfällen spezielle Operationstechniken etabliert, die mit einem hohen Maß an operativer Erfahrung auch bei kritisch tief gelegenen Tumoren unter Berücksichtigung aller individuellen Vor- und Nachteile einen Erhalt des Schließmuskels ermöglichen. Reicht der Enddarmkrebs bis unmittelbar an den Schließmuskel heran oder hat er diesen bereits erfasst, kann der Schließmuskel nicht mehr erhalten werden.

Wann wird ein künstlicher Darmausgang angelegt?

Prinzipiell wird zwischen einem „vorübergehenden“ und einem „dauerhaften“ künstlichen Darmausgang (Stoma) unterschieden. Ein vorübergehender Darmausgang dient in der Regel dazu, einen tiefer gelegenen Darmabschnitt aus der Stuhlpassage auszuschalten. Damit will man erreichen, dass beispielsweise eine gefährdete Darmnaht ausheilen kann, ohne dass permanent Stuhl darüber fließt. Man spricht deswegen auch von einem „Schutzausgang“. Ein solches Stoma kann in der Regel nach wenigen Wochen wieder zurückverlegt werden.

Manchmal wird eine Darmverbindung nach Entfernung eines Darmabschnitts nicht sofort wiederhergestellt, etwa weil die Bedingungen hierfür zu riskant wären (z. B. bei einem Darmdurchbruch mit Bauchhöhleneiterung). In solchen Fällen wird das obere Darmende als vorübergehender Darmausgang durch die Bauchdecke ausgeleitet, während das untere Darmende blind verschlossen wird. Wochen oder Monate später, wenn der Patient sich erholt hat, werden die Darmenden wieder vereint und damit das Stoma beseitigt.

Ein dauerhafter Darmausgang ist dann notwendig, wenn eine Darmverbindung nicht mehr wiederhergestellt werden kann. Dies ist verständlich, wenn beispielsweise mit dem Tumor der Schließmuskel mitentfernt werden muss oder wenn der Tumor verbleiben muss und gleichzeitig ein Darmverschluss vorliegt.

Bei einer geplanten Operation wegen eines Dickdarmkrebses wird in der Regel gar kein künstlicher Darmausgang in Erwägung gezogen, weil sich die beiden Darmenden anschließend ohne großes Risiko wieder durch Naht verbinden lassen. Dies gilt auch für eine Teilentfernung des Enddarms wegen eines Tumors im oberen Enddarmdrittel. Bei Tumoren im mittleren und unteren Enddarmdrittel hingegen, muss der Enddarm aus onkologischen Gründen vollständig entfernt werden. Anschließend wird das obere Darmende mit dem Schließmuskel durch Naht verbunden. Die Heilung einer so tief im Becken gelegenen Darmnaht ist gefährdet und erfordert daher die Anlage eines vorübergehenden Darmausgangs („Schutzausgang“) für einige Wochen. Hier ist die Anlage des Stomas notwendiger Bestandteil der Operation, worüber Sie auch vor dem Eingriff aufgeklärt werden.

Was ist, wenn der Tumor bereits gestreut hat?

Man unterscheidet Tumorabsiedlungen (Metastasen) über Lymphbahnen in Lymphknoten von Absiedlungen über den Blutweg beispielsweise in die Leber oder Lunge. Metastasen sind umso wahrscheinlicher, je weiter fortgeschritten das lokale Tumorwachstum ist. Eine Therapie, die auf eine Tumorheilung abzielt, setzt eine vollständige operative Entfernung sämtlicher Absiedlungen voraus. Diese Möglichkeit ist bei Lymphknoten-Absiedlungen in der Tumorregion gegeben, da ohnehin standardmäßig das Lymphabflussgebiet des Tumors zusammen mit dem Darmkrebs entfernt wird. Es liegt in der Verantwortung des Operateurs, alle potenziell betroffenen Lymphknoten wirklich „radikal“ zu entfernen. Verständlicherweise ist die Heilungschance am besten, wenn gar keine Lymphknoten betroffen sind und sie sinkt mit zunehmender Anzahl befallener Lymphknoten.

Von größerer prognostischer Relevanz sind Tumorabsiedlungen über den Blutweg in Leber oder Lunge. Dabei ist die Heilungschance bei einer einzelnen Metastase natürlich besser als bei zahlreichen diffus verteilten Absiedlungen, insbesondere wenn sie in Leber und Lunge gleichzeitig vorliegen. Bei Fernabsiedlungen kann eine Heilung dennoch möglich sein, sofern sie unter Berücksichtigung der Lage, Größe und Anzahl chirurgisch komplett entfernbar sind. Um diese Voraussetzungen zu erreichen, sind gegebenenfalls eine chemotherapeutische Vorbehandlung und weitere Folgeeingriffe erforderlich. Schlägt die Therapie an, kann womöglich ein primär nicht operabler Befund in etwa 15 % dann doch noch später chirurgisch komplett entfernt werden.

Erfahrung des Chirurgen und Rolle für die Prognose?

Die Qualität einer Tumoroperation bestimmt in entscheidendem Maße darüber, ob Sie dauerhaft von Ihrer Tumorerkrankung geheilt werden. In der Fachliteratur ist der Prognosefaktor „Chirurg“ durch weltweite Untersuchungen eindeutig belegt. Dabei spielt die Erfahrung des einzelnen Operateurs eine große Rolle. Insbesondere bei Enddarmtumoren entscheidet die Erfahrung des Chirurgen über das Risiko für den Patienten, einen Tumorrückfall lokal im Becken zu erleiden. An unserem Zentrum dokumentieren wir daher regelmäßig eine Vielzahl von Indikatoren, die die Qualität unserer chirurgischen Therapie widerspiegeln und bewerten diese im nationalen und internationalen Vergleich.

Was ist, wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann?

Ein Darmkrebs gilt als nicht heilbar, wenn der Tumor oder dessen Absiedlungen beispielsweise in lebenswichtige, nicht resezierbare Strukturen eingewachsen sind oder Organabsiedlungen nicht vollständig entfernbar sind. Dann steht der Erhalt oder die Wiederherstellung der Lebensqualität im Vordergrund, weniger die Gesamtprognose der Tumorerkrankung. Deshalb tritt hier die Bedeutung der Chirurgie zu Gunsten einer medikamentösen Therapie und anderen unterstützenden Maßnahmen in den Hintergrund. Operative Eingriffe sollten, sofern sie überhaupt erforderlich sind, so wenig belastend wie möglich sein. Die zu erwartenden Vorteile sollten das Eingriffsrisiko bei weitem übersteigen. Dies kann beispielsweise bei einem drohenden Darmverschluss der Fall sein oder wenn es gilt, zu erwartenden lokalen Komplikationen des Tumorwachstums zuvorzukommen oder eine weitere Eskalation von Schmerzen zu vermeiden.